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Coordonnées
Premier responsable
Nom et fonction de l'interlocuteur
Gouvernorat
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Adresse complète
Téléphone
Fax
Date de création
N° du registre du commerce
Matricule fiscal
Forme de la société	Anonyme A responsabilité limité Unipersonelle. resp. limitée Entreprise individuelle
Capital social
RIB Bancaire (20 chiffres)
Adresse de l'Agence Bancaire
Votre Entreprise appartient-elle à un Groupe ?	Oui Non
si oui indiquez lequel
Indiquez le nom des Sociétés du Groupe	1- 2- 3- 4- 5- 6-
Activité
Nature de l'Activité	Industrie Négoce Service Autre
Indiquez la Nature des Produits ou des Services
Avez vous des Liens avec CODIS ?	Oui Non
Si oui, préciser la Nature de ces Liens	Liens de Parenté Liens d'actionnariat Autres
Avez vous déjà traité avec CODIS ?	Oui Non
Si oui, veuillez indiquer depuis quelle date
Le moyen de règlement utilisé	Le comptant Le virement bancaire Le chèque La traite
A combien vos engagements peuvent-ils aller sur CODIS ?	Dinars
Votre clients vous paye-t-il avec retard ?	Oui Non
Avez-vous déjà eu des incidents de paiement ?	Oui Non
Si oui indiquez à quelle date
Indiquez le montant
Détenez-vous actuellement des créances sur vos clients ?	Oui Non
Si oui, veuillez en donner le détail
Causes des Incidents	Nombre	Ancienneté	Montant de l'Impayé
Faillite de l'acheteur
Litige commercial
Difficultés financières
Refus de paiement
Disparition de l'acheteur
Total
Pièces à joindre
Copie du Registre de commerce
Copie de la carte d'identité fiscale
Copie du RIB
Caution de garantie bancaire   à concurrence de l'encours autorisé